关于做好生育保险医疗待遇联网结算及
定点医师网络管理等工作的通知

各定点医疗机构、各定点零售药店：
根据《如皋市职工生育保险暂行办法》（皋政发〔2008〕69号）、《关于调整社会医疗保险有关待遇的通知》（皋政办发〔2008〕166号）、《如皋市定点医师管理暂行办法》（皋劳社医〔2007〕85号）精神，决定从2009年1月1日起，实施生育保险医疗待遇联网结算及定点医师网络管理，并根据医疗保险待遇调整的有关规定进行医保软件升级。为确保各项工作顺利开展，现就有关事项通知如下：
一、各定点医疗机构要认真执行职工生育保险政策规定，加强管理，健全内部管理制度。在实施生育或计划生育诊疗服务时，按照相关操作流程的要求规范操作。
二、全面实行定点医师网络管理，启用定点医师编码专用章。定点医师为参保人员开具处方时，须加盖定点医师编码专用章。
三、因医疗保险待遇调整后软件升级需要，各定点机构务必于12月31日14时关闭医保结算系统（信息中心数据圈存）， 17时20分打开医保结算系统进行数据传输，传输过程中（约12小时）不得关闭传输窗口，2009年1月1日7时30分查看数据传输是否结束，确认数据传输结束后，方可办理医保结算业务。
四、2008年12月30日前在定点医院住院治疗的学生儿童居民，符合出院条件的，须在12月30日17时30分前办理出院手续；不符合出院条件的，先办理出院手续，发生的医疗费用在医院自费系统中录入，待2009年1月1日数据传输结束后，在医保结算系统重新办理入院手续并补录费用。因重新办理住院支付的起付线，出院后凭出院记录和原始票据到医保处报销。2008年12月30日17时30分后入院的，先在自费系统中录入相关费用，待2009年1月1日数据传输结束后，在医保结算系统中进行补录。
五、切实做好宣传工作。此次医保政策调整涉及面广，幅度大，内容多，各定点单位要按照我处编印的宣传内容（见附件一、二、三），制作宣传栏，并在醒目位置公示。
特此通知。
如皋市社会医疗保险管理处
二00八年十二月十一日











附件一：
城镇居民基本医疗保险政策调整前后对比

调 整 前 调 整 后
市内
住院
起付
线 一、二级医院均为500元 二级医院500元，
一级医院400元
剔除
起付
线后
支付
标准 年度费用累计分段 报销比例 年度费用累计分段 报销比例
0—5000元 45% 0—10000元 60%
5000—20000元 55% 10000—40000元 70%
20000—50000元 65% 40000—100000元 80%
学生儿童各段报销比例及
最高限额均提高10% 学生儿童最高限额18万元，各段均提高10%
特殊(大病)门诊
待遇 重症尿毒症患者透析、肝肾移植抗排异和白血病等患者，其符合医疗保险规定的门诊专项费用,每个统筹年度由统筹基金支付50%，30000元以上部分不予支付。
学生儿童报销比例提高10% 重症尿毒症患者透析、肝肾移植抗排异和白血病等患者，其符合医疗保险规定的门诊专项费用和住院医疗费用，每个统筹年度个人自付500元后，按照上述住院费用的分段比例和限额标准报销

附件二：
城镇职工、城镇居民基本医疗保险政策共同调整部分前后对比

调 整 前 调 整 后
转市外
住院个
人先负
担 个人先负担总基本
费用的15%，最低
不低于1000元 个人先负担总基本
费用的10%，最低
不低于1000元
乙类药
品、乙
类诊疗
服务项
目自付
比例 乙类药品个人先自付比例分别为5%、10%、20%、30%、50% 个人先自付5%的调整为0%,
个人先自付30%的调整为20%
个人先自付50%的调整为30%
乙类诊疗服务项目
个人先自付比例
分别为10%、50% 个人先自付50%的调整为30%

附件三：
城镇职工基本医疗保险政策调整前后对比

调 整 前 调 整 后
市内
住院
起付
线 二级医院700元，
一级医院600元 二级医院600元，
一级医院500元
恶性肿瘤市内住院一年内
只支付700元起付线 恶性肿瘤市内住院一年
内只支付600元起付线
三类门诊特定项目患者
一年内门诊、住院只
支付700元起付线 三类门诊特定项目患者
一年内门诊、住院只
支付600元起付线
个人
账户
支付
范围 普通门诊基本费用；一、二类门特起付费用、按比例自付及超限额费用；住院起付费用、按比例自付费用 在原基础上增加可用于乙类药品、乙类诊疗服务项目个人先自付的部分